Самарский областной центр медицины катастроф.

Учебный материал для спасательных формирований по программе первоначальной подготовки спасателей МЧС России, Москва 1999 год.

Синдром длительного сдавления. Первая помощь в очаге поражения и первая медицинская помощь при синдроме длительного сдавления.

Учебное время – 2часа.

Содержание темы: Понятие о синдроме длительного сдавливания. Вид компрессии (раздавливание, прямое сдавливание, позиционное сдавливание), локализация, сочетание повреждения мягких тканей, осложнения, степени тяжести, периоды компрессии, комбинации с другими поражениями, классификация компрессионного синдрома. Ишемия конечностей, классификация, некроз конечности. Клинические признаки ишемии. Прогноз. Определение комбинированных поражений конечностей. Особенности оказания первой медицинской помощи. Правила освобождения пострадавших с синдромом длительного сдавливания из-под завалов. Профилактика осложнений.

Синдром длительного сдавливания (СДС) – это один из видов механической травмы, в основе которой лежит длительное сдавливание тканей, приводящее к прекращению в них кровообращения и кислородному голоданию (ишемии). Это длительное сдавливание приводит к накоплению в пострадавших тканях токсических продуктов обмена веществ и гибели клеток с последующим (после декомпрессии) поступлением этих токсических продуктов в кровяное русло организма с развитием состояния «самоотравления» с нарушением работы всех органов и систем организма.

Следует различать процессы раздавливание и сдавливания тканей. Раздавливание ( или размозжение) тканей происходит при воздействии очень больших тяжестей, что приводит к разрушению их анатомической структуры и быстрой гибели клеток.

При воздействии же меньших грузов может возникать не механическое повреждение, а, вызванная сдавлением, ишемия. Возникающее при этом патологическое состояние носит название – синдром длительного сдавления.

Выделяют ещё одно патологическое состояние – синдром позиционного сдавления, которое возникает при длительном пребывании пострадавшего в одном вынужденном положении, особенно, в положении лёжа на твёрдой поверхности, когда конечность сдавлена собственным телом.

Частота возникновения СДС значительно возрастает в военное время, при стихийных бедствиях, техногенных катастрофах, авариях и т. д. Например, при катастрофах, связанных с разрушением зданий, число пострадавших с синдромом длительного сдавления доходит до 24% от числа всех травм (Э.А. Нечаев 1990 год.). Придавленными могут быть различные части тела. Чаще СДС подвержены конечности – 80% всех случаев (из них 60% - нижние, 40% - верхние конечности), а 20% случаев приходятся на другие части тела (голова, грудь, живот, таз).

СДС может сочетаться с другими повреждениями: повреждениями внутренних органов груди и живота, травмой черепа, переломами костей конечностей, переломами позвоночника, в комбинации с другими повреждающими факторами (ожоги, отморожения, отравления).

Предметы, которые оказывают давление на ткани, могут быть самыми разнообразными (грунт, обломки зданий, опрокинутая техника, горные породы и т. д.).

В течении СДС выделяют два периода: период компрессии и декомпрессии (посткомпрессионный период). В периоде компрессии в первые минуты с момента травмы пострадавшие испытывают чувство распирания и сильную боль в сдавленной конечности. Возникает состояние страха, ужаса паники, так как всё происходит, обычно, неожиданно. Боль, как правило, очень сильная, нередко способная вызвать нервно – болевой шок. Фактически СДС начинается с начало возникновения сильной боли и стресса, которые являются пусковыми механизмами синдрома. В ответ на боль в организме повышается уровень гормонов стресса (адреналин, норадреналин и др.), которые вызывают спазм периферических сосудов и повышение артериального давления, учащение пульса, дыхания, повышают возбудимость нервной системы. Пострадавший в этот период возбуждён, кричит, завёт на помощь, пытается самостоятельно освободить придавленную часть тела. Продолжительность периода возбуждения до 1 – 1,5 часов. Это больше, чем при травматическом шоке, так как при СДС интенсивные кровотечения встречаются реже. Вызванный гормонами длительный спазм периферических сосудов, приводит к нарушению микроциркуляции и ухудшению кровообращения тканей на периферии, а также, внутренних органов. Происходит угнетение сосудо – двигательного, дыхательного центров головного мозга, что приводит к нарушению дыхания и кровообращения. В дальнейшем пострадавший успокаивается. Период возбуждения сменяется депрессией, которая выражается в заторможенности, апатии и сонливости. В придавленной части тела нарастает кислородное голодание тканей и гибель мышечных клеток, одновременно, происходит накопление токсических продуктов обмена веществ, а также продуктов распада тканей.

После освобождения конечности от сдавливающего предмета наступает посткомпрессионный период, который характеризуется тем, что скопившиеся токсические, не окисленные продукты обмена и продукты распада клеток начинают поступать в кровяное русло, вызывая «самоотравление» организма.

В посткомпрессионном периоде выделяют:

1. раннюю стадию (стадия эндогенной интоксикации) до 1 - 3-х суток

2. промежуточная (стадия острой почечной недостаточности) от 3х суток до 3х недель

3. поздняя стадия - от 3х до 5-ти недель

4. стадия восстановления – несколько месяцев.

Ранняя стадия. Начинается сразу же после устранения компрессии. Снова возникает возбуждение, продолжающееся в течение 10 – 30 минут, после чего вновь развивается фаза угнетения, но уже с более глубокими нарушениями функций жизненно важных органов. Быстро развивается общая слабость, головокружение, потеря аппетита, тошнота, может быть рвота. Кожа покрывается холодным потом. Снижается артериальное давление, учащается пульс, усиливается боль и ограничение движений в пострадавшей конечности.

После извлечения из-под завала конечность может быть бледной или иметь сине-серую окраску с мраморным рисунком, на поверхности могут быть заметны вмятины (отпечатки давивших на тело предметов), ссадины, кровоизлияния, гематомы. В местах наибольшего давления предметов могут быть отслойки эпидермиса с образованием пузырей, наполненных серозной или с примесью крови жидкостью. Быстро нарастет отёк. Участки вмятин сглаживаются. Пострадавшие конечности быстро и значительно увеличиваются в объёме. Ткани становятся напряжёнными, плотноэластической, местами деревянистой консистенции, иногда приобретают стеклянный вид. Пульсация сосудов на периферии ослабевает и может полностью исчезать. Конечность становится холодной на ощупь. Постепенно отёк с конечностей может распространяться на туловище. Ограничены или полностью отсутствуют движения в суставах. Боли наиболее выражены в раннем периоде в течение первых 3-5 суток. Нарастают симптомы общего отравления организма: недомогание, вялость, тошнота, повторная рвота, сухость во рту, повышение температуры тела до 38 градусов и выше, одышка. Одним из продуктов распада мышечных тканей является миоглобин, который в кислой среде выпадает в кислый гематин, вещество - блокирующее почечные канальцы, что нередко приводит к острой почечной недостаточности (отказу в работе почек). Уменьшается количество выделяемой мочи, и она приобретает красную окраску (за счёт выделения с мочой миоглобина и гематина). В дальнейшем моча приобретает тёмно – бурый цвет, в тяжёлых случаях может быть полное прекращение выделения мочи.

Без эффективного лечения пострадавшие нередко погибают в течение первых 2х суток, а иногда в первые часы после декомпрессии. Смерть наступает от тяжёлых нарушений кровообращения.

Промежуточная стадия.

Продолжительность этой стадии от 3х суток до 3х недель с момента травмы. Характеризуется появлением симптомов поражения почек с развитием острой почечной недостаточности. После некоторого улучшения самочувствия ко 2 – 3 дню после травмы состояние вновь ухудшается. Усиливается головная боль, заторможенность, жажда, тошнота. Могут быть, многократная рвота, судороги, боли в животе, боли в пояснице, в тяжёлых случаях - коматозное состояние. Продолжает нарастать отёк конечности, на её коже образуются пузыри заполненные мутной жидкостью, а в местах наибольшего давления появляются участки омертвения кожи и глубже лежащих тканей. В образовавшиеся дефекты тканей может выбухать мышечная ткань, которая имеет вид варёного мяса. Присоединяется гнойная инфекция и другие её виды. Нарастают признаки острой почечной недостаточности. Уменьшается количество мочи вплоть до полного прекращения образования в почках. Период, когда мало мочи, длится до 2х – 3х недель и называется олигоанурический. В этот период ухудшается общее состояние пострадавшего. Затем при адекватном лечении и благоприятном прогнозе наступает полиурический период, когда идёт постепенное нарастание количества мочи (до 4,5 литров) и она становится светлой. Снижается в этот период масса тела, уменьшаются отёки. Организм теряет соли, что приводит к нарастанию общей слабости, резкой заторможенности. Промежуточная стадия является критической для жизни пострадавшего: смертность на этой стадии достигает 35 – 50%.

Поздняя стадия.

В этой стадии происходит постепенное восстановление функций поражённых органов и систем. Уменьшаются боли и отёки. Поражённые мышцы замещаются соединительной тканью, в результате чего формируются атрофии, рубцы и ограничения подвижности в суставах. Нередко наблюдаются различные инфекционные осложнения (пневмонии, остеомиелиты, раневые инфекции и др.), которые являются частой причиной смерти. Под влиянием лечения нормализуется функция почек. В тяжёлых случаях восстановительные процессы в организме затягиваются и признаки недостаточности функций органов и систем сохраняются в течении нескольких лет.

Прогноз. Степени тяжести и прогноз СДС оценивают по времени нахождения части тела под завалом и массы сдавленных тканей. Время, которое могут выдержать мягкие ткани при сдавливании (ишемии) без развития в них необратимых изменений ограничено двумя часами. Сдавливание продолжительностью до двух часов считается кратковременным, если более двух часов – длительным. При массе сдавленных тканей менее 1300 граммов СДС если и развивается, то без осложнений. Свыше этой массы - могут быть тяжёлые осложнения. Исходя из этого, можно сделать вывод, который особенно касается спасателей:

1. если от момента травмы до извлечения пострадавшего из-под завала пройдёт не более двух часов, то независимо от массы сдавленных тканей, прогноз течения СДС и прогноз для жизни будет благоприятным;

2. если освободить пострадавшего быстро не удаётся и с момента катастрофы пройдёт более двух часов, то прогноз будет сомнительным или неблагоприятным и будет зависеть от степени тяжести СДС. Различают 4 степени тяжести СДС:

1. Лёгкая. Возникает при компрессии небольшого по площади сегмента конечности (голень, стопа, предплечье, плечо) в течение 3 – 4 часов. Преобладают местные изменения. Общие клинические проявления интоксикации выражены слабо. Наблюдаются умеренные расстройства кровообращения. Олигурия (период, когда мало мочи) продолжается в течение 2 – 4 суток и носит преходящий характер. При интенсивном лечении к 4 му дню исчезают боли и отёк, восстанавливается чувствительность в пострадавшем сегменте. Прогноз при лечении благоприятный. Даже без своевременного оказания медицинской помощи у пострадавших есть шанс на выздоровление.

2. Средняя степень. Развивается при компрессии 1 – 2 конечностей в течение 4 часов и сопровождается умеренно выраженной интоксикацией, олигоурией. Несвоевременная и неадекватная медицинская помощь в очаге катастрофы, так и на этапах эвакуации, способствует практически неизбежному развитию острой почечной недостаточности.

3.Тяжёлая степень. Развивается при компрессии 1 – 2 конечностей в течение от 4 до 7 часов. Быстро нарастает интоксикация, возникают угрожающие жизни расстройства кровообращения и острая почечная недостаточность, что может приводить к развитию тяжёлых осложнений и к смертельному исходу.

4.Крайне тяжёлая степень. Развивается при сдавливании обеих нижних конечностей в течение от 7 и более часов. Смертность в этой стадии очень высокая, надежды на выживание минимальны.

Оказание помощи пострадавшим с СДС.

Обнаружение пострадавшего и его освобождение от завала и оказание первой медицинской помощи осуществляют спасатели. Учитывая, что при нахождении человека в завале не более 2-х часов СДС не развивается, спасатели должны немедленно приступить к извлечению пострадавшего из завала. В задачу спасателей входит привлечение к пострадавшему как можно раньше медицинских работников для проведения профилактических медицинских мероприятий.

Обнаружив пострадавшего в завале, спасатель должен:

1. оценить характер завала (бетонные конструкции, грунт, перевёрнутые транспортные средства и т.д.) и обеспечить безопасные подходы к пострадавшему

2. определить имеются ли у пострадавшего признаки жизни (сознание, пульс, дыхание), состояние клинической или биологической смерти и при необходимости выполнить возможные реанимационные мероприятия (восстановление проходимости дыхательных путей, при необходимости, искусственное дыхание, остановка наружного кровотечения)

3 если он жив, просчитать время, которое потребуется для освобождения от завала пострадавшей части тела

4. если пострадавший в сознании, спросить, как долго он находится под завалом (когда момент травмы заранее не установлен)

5. осмотреть пострадавшего на предмет наличия других видимых повреждений (переломы, раны, кровотечение др.) и оказать возможную первую помощь

6. определить объём или площадь сдавленных тканей (пользуясь «правилом девятки» или «правилом ладони» или ориентируясь на величину сдавленных сегментов конечностей)

7. сделать прогноз степени тяжести СДС (ориентируясь на объём сдавленных тканей, время, прошедшее с момента катастрофы до прибытия врача и время, необходимое для извлечения пострадавшего)

8. сообщить всю выясненную по пунктам 1 – 7 информацию прибывшим для оказания помощи к месту катастрофы медицинским работникам.

Обязательным моментом оказания помощи пострадавшим с СДС является устранения боли. При невозможности внутримышечного или внутривенного введения лекарственных препаратов, если пострадавший в состоянии глотать, дают внутрь анальгин 1грамм, или баралгин 1 – 2 таблетки в комбинации с супрастином, димедролом. Перед освобождением сдавленной части тела из-под завала с целью устранения боли медицинские работники применяют наркотические средства.

При освобождении сдавленной части тела от завала следует предпринять необходимые меры для предотвращения «залпового» выброса токсических продуктов в кровяное русло в первые минуты после декомпрессии. С этой целью необходимо соблюдать следующую последовательность действий:

- перед освобождением, как только появляется возможность, наложить кровоостанавливающий жгут у корня сдавленной конечности;

- конечность освободить от компрессии и сразу оценить степень ишемии, которая определяется так:

а) первая степень – активные и пассивные движения в суставах сохранены, все виды чувствительности сохранены, жгут после освобождения конечности снимается;

б) вторая степень – активных движений нет, болевой и тактильной чувствительности нет, пассивные движения сохранены, жгут после освобождения конечности снимается;

в) третья степень ишемии - утрата всяких движений и всех видов чувствительности, жгут не снимают, конечность нежизнеспособна.

- далее, эластичным или марлевым бинтом следует забинтовать всю конечность от наложенного жгута до кончиков пальцев, так, чтобы были пережаты поверхностные вены и лимфатические сосуды по которым значительная доля токсинов поступает в организм;

- если определена ишемия первой и второй степени - жгут следует снять, при третьей степени - жгут оставляют на конечности, жгут также оставляют, если на конечности имеется артериальное кровотечение или она явно нежизнеспособна (выраженные механические повреждения);

- произвести иммобилизацию конечности;

- приложить холод на конечность;

- транспортировку осуществляют на носилках в положении лёжа, все пострадавшие с СДС должны быть госпитализированы.

Если у пострадавшего выявлены сопутствующие механические и другие повреждения, то необходимо оказать помощь в соответствии с выявленными повреждениями. При сохранённом сознании и отсутствии повреждений внутренних органов рекомендуется давать пить воду с разбавленной в ней содой (40гр. на 1 литр).

В случаях, когда компрессия конечности продолжалась свыше 8 часов, и освобождение её в ближайшие часы невозможно, а вблизи от очагов работают бригады хирургов, оказывающие квалифицированную хирургическую помощь, допустимо выполнение ампутации конечности, не освобождая её (ампутация «под прессом»).

Эвакуация пострадавших с СДС производится только в лечебные учреждения, где имеется аппарат «искусственная почка».

Вывод: правильно организованные и своевременно начатые спасательные работы, оказанная своевременная первая медицинская помощь и транспортировка и госпитализация пострадавших строго по назначению во многом снижают грозные осложнения и смертельные исходы при лечении СДС.